社会医療法人 函館博栄会
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新規受診フォーム
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New Patient Appointment Request
新規受診のご相談、お申込みフォームです。
必要事項をご入力ください。後ほど、担当者よりご連絡いたします。
当院を受診しようとしたきっかけ
【必須】
ご自身の体調・こころの不調を感じて
ご家族・周囲の勧め
他の医療機関からの紹介
学校・職場からの勧め
インターネットを見て
当院ホームページを見て
以前受診したことがあるため
通いやすさ(自宅・職場から近いなど)
その他
相談者の氏名
【必須】
相談者氏名
フリガナ
相談者の続柄
相談者の電話番号
患者氏名
【必須】
患者氏名
フリガナ
性別
【必須】
男性
女性
その他
生年月日
【必須】
年
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月
日
日
年齢
【必須】
歳
住所
【必須】
自宅
施設
-
住所検索
郵便番号を入力して「住所検索」を押すと住所を補助入力します。
連絡先
【必須】
携帯電話
自宅
施設
※携帯番号は半角数字で入力してください。 ※ハイフン“−”は不要です。例)09099999999
いつから
【必須】
その他
症状・その他
【必須】
気分の落ち込み
イライラ感
不眠または寝すぎてしまう
不安
食欲低下
意欲低下(やる気がない、元気がない)
意欲亢進(活動的になっている、落ち着かず動き回ることが増えている)
多弁
浪費
頭痛、腰痛、痺れ
楽しめない
死にたい気持ちがあるまたはそれに応じた行動を起こしたことがある
幻視(人が見える、虫が見える)
認知症症状(物忘れ、徘徊など)
幻聴(命令したり、批判する声が聴こえる)
被害妄想(監視されている、集団で嫌がらせをされる)
考えがまとまらない
興奮
暴力
摂食障害
飲酒問題
酔って暴れる
ギャンブルの問題
インターネット、ゲーム、スマホの問題
窃盗の問題
強迫症状(洗浄がやめられない、確認がやめられない)
パニック症状(呼吸困難感、気が遠くなる、発作がまた起きるのではと不安)
社交不安症状(人と話すのが怖い、スピーチするのが怖い)
入院希望
【必須】
有
無
入院のご希望をいただいた場合でも診察の結果やその時のご状態に応じて、医師の判断により入院とならない場合もございます。ご理解のほど、よろしくお願いいたします。
現在精神科以外の病院から睡眠薬や精神科薬を処方されていますか
【必須】
無
有
病院名
薬剤名
自由記載
担当者に事前にお伝えしたい内容がありましたら、ご記載ください。
送信確認
【必須】
確認しました
送信する
リセット
ご入力いただいた内容を確認後、担当者よりご連絡いたします。
入力内容によっては、お電話で確認させていただく場合があります。
お急ぎの場合は、お電話にてお問い合わせください。
診療状況により、ご希望に添えない場合がありますのでご了承ください。
当日やむを得ずキャンセルとなる場合は、前日にご連絡をください。
返信メールの確認は平日(9時頃/12時頃/16時頃)、土曜(9時頃/12時頃)に行っております。 土曜午後・日曜・祝日は確認を行っておりませんので、ご了承ください。 内容により、ご連絡までにお時間をいただく場合がございます。 順次対応しておりますので、ご理解のほどお願いいたします。
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