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患者氏名
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症状・その他 【必須】
入院希望 【必須】
入院のご希望をいただいた場合でも診察の結果やその時のご状態に応じて、医師の判断により入院とならない場合もございます。ご理解のほど、よろしくお願いいたします。
現在精神科以外の病院から睡眠薬や精神科薬を処方されていますか 【必須】
病院名
薬剤名
自由記載
担当者に事前にお伝えしたい内容がありましたら、ご記載ください。
送信確認 【必須】
  • ご入力いただいた内容を確認後、担当者よりご連絡いたします。
  • 入力内容によっては、お電話で確認させていただく場合があります。
  • お急ぎの場合は、お電話にてお問い合わせください。
  • 診療状況により、ご希望に添えない場合がありますのでご了承ください。
  • 当日やむを得ずキャンセルとなる場合は、前日にご連絡をください。
  • 返信メールの確認は平日(9時頃/12時頃/16時頃)、土曜(9時頃/12時頃)に行っております。 土曜午後・日曜・祝日は確認を行っておりませんので、ご了承ください。 内容により、ご連絡までにお時間をいただく場合がございます。 順次対応しておりますので、ご理解のほどお願いいたします。