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当院では、以下の項目について、使用料または利用回数等に応じた自費（実費）によるご負担をお願い致しております。
【文書料】
| ■診断書・証明書（当院書式） |
2,100円（税込） |
| ■各種年金診断書（一般科） |
4,200円（税込） |
| ■各種年金診断書（精神科） |
5,250円（税込） |
| ■身体障害者診断書・意見書 |
4,200円（税込） |
| ■施設等入所時健康診断書 |
3,150円（税込） |
| ■初診証明書 |
2,100円（税込） |
| ■入院見舞金診断書 |
2,100円（税込） |
| ■各種保険関係証明書（生命保険等） |
4,200円（税込） |
| ■医学判定意見書 |
4,200円（税込） |
| ■補装具交付要否意見書 |
4,200円（税込） |
| ■復職健康診断書 |
4,200円（税込） |
| ■交通事故回答意見書 |
6,300円（税込） |
| ■自立支援法診断書 |
4,200円（税込） |
| ■死亡診断書 |
3,150円（税込） |
| ■成年後見書 |
5,250円（税込） |
【紙おむつ関係】
| ■フラットタイプ |
１枚 |
63円（税込） |
| ■尿取りパッド（男女兼用） |
１枚 |
84円（税込） |
| ■尿取りパッド（夜間用） |
１枚 |
115円（税込） |
| ■テープ止めタイプ |
１枚 |
105円（税込） |
| ■パンツタイプ |
１枚 |
152円（税込） |
【その他】
| ■病衣（１日につき） |
74円（税込） |
| ■ロッカー式冷蔵庫（１日につき） |
105円（税込） |
| ■診療明細書（枚数に関わらず） |
525円（税込） |
| ■規定回数以上の検査等 |
実費 |
| ■選定療養に係る入院基本料 |
入院基本料の15％及び消費税 |
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※ご不明な点については、会計窓口又は受付窓口へお問い合わせ下さい。
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