入院のご案内

Hospitalization

保険外費用に関する事項

当院では、以下の項目について、使用料または利用回数等に応じた自費（実費）によるご負担をお願い致しております。

文書料

診断書・証明書（診断や治療経過を伴わないもの）3,300円（税込）
診断書・証明書（診断や治療経過を伴うもの）4,400円（税込）
生命保険診断書・証明書（診断や治療経過を伴うもの）4,400円（税込）
生命保険診断書・証明書（診断や治療経過を伴うもの）5,500円（税込）
健康診断書3,300円（税込）
年金診断書（一般科）5,500円（税込）
年金診断書（精神科）6,600円（税込）
成年後見用診断書5,500円（税込）
死亡診断書3,300円（税込）
入院見舞金診断書3,300円（税込）
施設等入所時健康診断書4,400円（税込）
特定疾患申請診断書3,300円（税込）
身体障害者診断意見書5,500円（税込）
医学判定意見書5,500円（税込）
受診状況等証明書6,600円（税込）
特別児童扶養手当認定診断書6,600円（税込）
自立支援法診断書4,400円（税込）
福祉手当認定診断書4,400円（税込）
重度心身障害者認定診断書3,300円（税込）
精神障害者保健福祉手帳診断書4,400円（税込）
医師の意見書（ハローワーク）3,300円（税込）
アレルギーの有無（学校提出用）2,200円（税込）
公安委員会第14号様式診断書（統合失調症、うつ病、認知症等）5,500円（税込）

紙おむつ関係

フラットタイプ1枚64円（税込）
尿取りパッド（男女兼用）1枚86円（税込）
尿取りパッド（夜間用）1枚117円（税込）
テープ止めタイプ1枚107円（税込）
パンツタイプ1枚155円（税込）

その他

病衣（１日につき）77円（税込）
ロッカー式冷蔵庫（１日につき）110円（税込）
規定回数以上の検査等実費
選定療養に係る入院基本料入院基本料の15％及び消費税
※ ご不明な点については、会計窓口又は受付窓口へお問い合わせ下さい。